Krankenkasse

3 Juli 12


Es gibt gute Nachrichten für Übergewichtige, die eine Operation wie zb. einen Magenbypass oder ein Magenband durch die Krankenkasse beantragen. Immer mehr solche OPs finden in Deutschland statt. Im Jahr 2009 waren es Deutschland weit noch 1700 Eingriffe, so ist diese Zahl 2011 auf 2400 gestiegen. Ich denke, dies ist ein gutes Zeichen, dass auch die KK zugeben müssen, dass Diäten meistens einfach nicht zu einem Langzeiterfolg führen. Doch wieder und wieder werden trotzdem OPs aus verschiedenen Gründen abgelehnt. Hier hilft dann nur der Einspruch, ein Anwalt und das Sozialgesetz. Doch im Vergleich zu einigen Jahren her, wird diese Zahl immer kleiner. In Rheinland-Pfalz klage eine Frau dieses Jahr für die Kostenübernahme, nachdem sie mit konservativen Methoden keinen Erfolg hatte und auch das Landessolzialgericht gab ihr Recht - die Krankenkasse muss zahlen.


Deshalb rate ich allen, die Dokumente und Atteste alle sorgfällig zu sammeln, alle Anforderungen wie die Ernährungstherapie, das Bewegungsprogramm und wenn nötig eine psychologische Beratung zu erfüllen. (Normalerweise reicht ein psychologisches Gutachten, aber bei dem kann auch rauskommen, dass man eine Therapie machen muss). Gebt der Krankenkasse keinen Grund für eine Ablehnung, zeigt die Unterlagen anderen Operierten, die es schon geschafft haben, sprecht mit der SHG oder dem Koordinator/Arzt. Sie alle haben jahrelange Erfahrung und können euch unterstützen.Unten habe ich eine Liste zusammengestellt, die euch helfen kann. Manchmal sind aber auch andere Atteste wie zb vom Gynäkologen, Schlaf Labor.


Ich habe hier ein paar extra Informationen eingefügt, die für alle die eine Operation beantragen wollen, wichtig sind. Ich weiss, lang und trocken, aber da muss man durch ;)


https://docs.google.com/open?id=0B2A4mx2nsErUT2hhRzdfUWs0QXc
Richtlinien Kostenübernahme


https://docs.google.com/open?id=0B2A4mx2nsErUNXdzeTVqZHFnc1U
Richtlinien KK




1Juli 2012


Hier eine Liste der Punkte, die erfüllt werden müssen, um einen Antrag bei der gesetzlichen Krankenkasse für eine Adipositas OP zu machen. Ich habe viel nachgelesen und mit schon operierten gesprochen und einige Punkte von dem Koordinator des Arztes erhalten. Ich kann nicht garantieren, dass diese für eure Fälle vollständig ist aber sie ist auf Basis §275 Abs. 1 SGB V für die Kostenübernahme einer bariatrischen Operation:


Benötigte Unterlagen:

• Patientenanfrage- diese wird mit dem behandelnden Chirurgen besprochen
• Antrag des Patienten
  - Aktuelle Körpermaße (Größe, Gewicht)
  - Seit wann übergewichtig, Bisher höchstes Körpergewicht, Gewicht vor 3 Jahren
  - Hinweis, welche Diäten/Programme wann durchgeführt wurden mit Angabe von   Gewichtsverlust und erneuter Zunahme
  - Hinweis zu besuchten Ernährungsberatungen/Bewegungstherapien/Verhaltenstherapien
  - Momentane körperliche Aktivität (Art, Dauer, wie oft)
  - Angaben zu Vorbehandlungen wegen Adipositas (Bluthochdruck, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Schilddrüsenerkrankung, Herzerkrankung, Orthopädie, etc.)
  - Wo und von wem soll die OP durchgeführt werden
  - Wer übernimmt die Nachsorge
  - Welcher Arzt (Hausarzt) führt die aktuelle Betreuung des Übergewichts
  Bescheinigungen, sofern vorhanden, beifügen.
• Arztanfrage des antragstellenden Arztes
• Psychatriches/psychologisches Gutachten auf Basis der MDK (medizinischer Dienst Krankenkasse) 
• Brief vom Hausarzt, dass er die OP unterstüzt und für die Nachsorge verantwortlich ist
• Erschöpfung aller konservativen Behandlungsmöglichkeiten
• Tolerables Operationsrisiko
• Ausreichende Motivation und Mitwirkung (Compliance) des Patienten
• Keine manifeste psychiatrische Erkrankung
• Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung
• Bei einem BMI unter 40kg/m² und über 35kg/m² müssen Begleiterscheinungen, die von Ärzten schriftlich diagnostiziert werden, vorhanden sein. Dazu zählen Diabetes, Bluthochdruck, Schlafapnoe, Orthopädische Probleme
• Alle diese Unterlagen dürfen nicht älter als 6 Monate sein
• Eine Adipositas verursachende Erkrankung, die anders zu behandeln ist, wurde ausgeschlossen. 
  Adipositas kann z.B. durch endokrinologische Erkrankungen wie Morbus Cushing (Kortisol Überproduktion), Hypothyreose (Mangelversorgung mit Schilddrüsenhormonen) oder durch hormonproduzierende Tumore bedingt sein. Diese Erkrankungen müssen ausgeschlossen sein.
•  Hinzu kommt, dass alle konservativen Massnahmen erfolglos ausgeschöpft sein müssen
• Das heisst im Normalfall, dass vor der OP eine Ernährungsberatung über den Zeitraum von 6 Monaten durch eine anerkannte Person stattfinden muss und ein Gewichtsverlust von weniger als 10% als erfolglos eingestuft wird
• Dazu kommt, dass mein einen Nachweis erbringen muss, dass man wöchentlich mindestens 2 Stunden Sport treibt, dies kann Walken, Radfahren, Schwimmen, Fitnessstudio etc sein. Der Nachweis muss vom Arzt, Trainer, Freund oder anderer Person unterzeichnet werden  

So, ich glaube das ist es erstmal. Ich weiss, das dies alles sehr überwältigend zu sein scheint aber das ist es wirklich nicht. Wenn man alles von Anfang an richtig macht und hat man eine gute Chance den ersten Antrag bewilligt zu bekommen.

Ich bin momentan genau in diesem Prozess und werde nächste Woche schreiben, wie ich voran komme und was ich schon mache.